Penjagaan terkelola , juga disebut perawatan kesehatan terkelola , jenis insurans kesihatan dan sistem penyampaian layanan perawatan kesihatan yang bertujuan untuk meminimumkan biaya. Penjagaan terurus adalah khusus untuk penjagaan kesihatan di Amerika Syarikat.
Sejarah penjagaan terurus
Asal-usul perawatan terkawal di Amerika Syarikat dapat ditelusuri hingga akhir abad ke-19, ketika sebilangan kecil doktor di beberapa bandar AS mula memberikan perawatan perubatan prabayar kepada anggota pesanan persaudaraan, kesatuan pekerja, dan persatuan pekerja yang lain. Setiap ahli persatuan yang mengambil bahagian membayar yuran tahunan kecil kepada doktor dan dengan itu memperoleh akses tanpa had ke perkhidmatan rawatan kesihatan yang diberikan oleh doktor. Pada awal abad ke-20, syarikat kereta api, perlombongan, dan pengilangan kayu menganjurkan perkhidmatan perubatan mereka sendiri atau berkontrak dengan kumpulan perubatan untuk memberi perawatan kepada pekerja mereka. Semasa Kemelesetan Besar tahun 1930-an, kontrak prabayar antara majikan dan persatuan pekerja agak biasa. Bermula pada tahun 1970-an,kerajaan persekutuan dan banyak syarikat swasta mula mendorong pekerja mereka untuk menyertai kumpulan perkhidmatan kesihatan prabayar. Walaupun terdapat dorongan ini, latihan kumpulan prabayar berkembang perlahan. Pada pertengahan tahun 1980-an, majikan semakin beralih ke perawatan terkelola untuk membendung kos pemberian faedah kesihatan kepada pekerja. Selama tahun 1990-an, pendaftaran perawatan terurus meningkat. Hari ini, sebilangan besar orang Amerika yang diinsuranskan secara swasta, dan sebahagian kecil dari mereka yang berada dalam program Medicare dan Medicaid yang ditaja oleh kerajaan, dilindungi oleh beberapa bentuk rawatan yang dikendalikan.pendaftaran rawatan terurus meningkat. Hari ini, sebilangan besar orang Amerika yang diinsuranskan secara swasta, dan sebahagian kecil dari mereka yang berada dalam program Medicare dan Medicaid yang ditaja oleh kerajaan, dilindungi oleh beberapa bentuk rawatan yang dikendalikan.pendaftaran rawatan terurus meningkat. Hari ini, sebilangan besar orang Amerika yang diinsuranskan secara swasta, dan sebahagian kecil dari mereka yang berada dalam program Medicare dan Medicaid yang ditaja oleh kerajaan, dilindungi oleh beberapa bentuk rawatan yang dikendalikan.
Mendefinisikan penjagaan terurus
Walaupun terdapat sebilangan besar orang yang mendaftar dalam program perawatan terurus di Amerika Syarikat, sukar untuk menentukan penjagaan terurus dengan tepat. Definisi istilah telah berubah dengan ketara dari masa ke masa kerana konsep penjagaan terurus telah berkembang. Pada awal abad ke-21, perawatan yang dikendalikan secara luas ditakrifkan sebagai sistem penjagaan kesihatan yang teratur yang berusaha mengurangkan atau menghilangkan perkhidmatan yang dianggap tidak efektif atau tidak diperlukan oleh wakil sistem; ini memberikan cara untuk mengurangkan kos dan pada masa yang sama mengekalkan penjagaan kesihatan berkualiti tinggi.
Organisasi penjagaan terurus
Penjagaan yang paling dikendalikan dilakukan dalam salah satu daripada dua jenis organisasi penjagaan kesihatan asas: organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) atau organisasi penyedia pilihan (PPO). Organisasi penjagaan terurus menggunakan pelbagai kaedah pembiayaan dan mengatur penyampaian rawatan kesihatan untuk mengawal kos. Secara khusus, penjagaan terurus bergantung pada tiga strategi untuk berjaya: kontrak selektif, insentif ekonomi yang inovatif, dan tinjauan penggunaan.
Untuk mengembangkan kontrak selektif, organisasi penjagaan terurus menggunakan data tuntutan penjagaan kesihatan untuk membandingkan harga yang dikenakan oleh hospital dan doktor yang berbeza untuk rawatan yang sama untuk mengenal pasti penyedia harga terendah. Di pasaran penjagaan kesihatan yang sangat kompetitif dengan banyak penyedia, organisasi penjagaan yang diuruskan dengan ratusan ribu orang yang berdaftar secara selektif dapat berkontrak dengan hospital dan doktor individu dan mendapat potongan harga yang besar untuk penyediaan rawatan kesihatan kepada anggota mereka. Pembekal bersedia memberikan potongan besar kepada organisasi-organisasi ini untuk mengelakkan kehilangan banyak pesakit. Penyedia juga dapat mengekalkan atau membina bahagian pasaran yang lebih besar dengan memberikan potongan harga ini. Dari akhir tahun 1990-an, persaingan di banyak pasar bandar berkurang, yang mempengaruhi harga dan kualiti penjagaan kesihatan,sebagai hasil penggabungan dan pengambilalihan hospital dan penyatuan sistem penyampaian penjagaan kesihatan.
Organisasi penjagaan terurus sering memberikan insentif ekonomi yang inovatif kepada pesakit dan doktor untuk mendorong mereka memilih bentuk rawatan kesihatan yang lebih murah. Sebagai contoh, organisasi mungkin memerlukan pesakit untuk mendapatkan pra-kebenaran sebelum menggunakan bilik kecemasan hospital untuk mendapatkan rawatan untuk keadaan tertentu. Mereka juga boleh mencegah pesakit daripada menggunakan institusi rawatan kesihatan dengan harga lebih tinggi seperti hospital pengajaran yang mahal untuk rawatan rutin. Kos juga diatur dengan mengawal gaji doktor, yang mungkin ditetapkan pada mulanya dan kemudiannya disesuaikan atau naik setiap tahun berdasarkan prestasi, memberi ganjaran kepada doktor yang menanggung kos dan menghukum mereka yang tidak.
Untuk melakukan tinjauan penggunaan, banyak organisasi perawatan terurus telah mewujudkan sistem maklumat komputer dalaman yang canggih yang memantau harga penyedia dan kualiti perawatan kesihatan yang diterima oleh para pendaftar mereka. Banyak juga yang telah mengembangkan pelbagai program tinjauan penggunaan yang merangkumi elemen seperti pemeriksaan pra-penghantaran (untuk menentukan perlunya rawatan atau prosedur dan apakah itu sesuai untuk hospital atau pengaturan lain), pendapat kedua pembedahan, dan ulasan berterusan mengenai kes kos (seperti pesakit dengan HIV / AIDS dan mereka yang mendapat rawatan barah yang kompleks).
Kelebihan dan kekurangan
Penjagaan terurus cenderung mengurangkan atau menghilangkan insentif individu untuk menggunakan perkhidmatan yang berlebihan. Ia secara amnya dapat mengurangkan perbelanjaan pesakit dan halangan kewangan lain untuk penjagaan kesihatan. Penjagaan terurus juga berpotensi untuk mencapai penyelarasan perkhidmatan pesakit yang lebih baik. Memandangkan kebanyakan organisasi penjagaan yang diuruskan menggunakan doktor perawatan primer untuk mengarahkan dan menyusun keseluruhan rawatan pesakit, secara teori perkhidmatan yang diberikan harus lebih logik, disesuaikan, dan cepat daripada yang ada di bawah sistem lain. Penjagaan yang dikendalikan, melalui penggunaan sistem maklumat komputer dalaman, juga berpotensi untuk memantau kualiti perawatan dan menilai prestasi kedua-dua pesakit dan doktor mereka dengan lebih efisien. Akhirnya,beberapa organisasi penjagaan terurus menyediakan perkhidmatan pengangkutan untuk pesakit antara rumah mereka dan kemudahan di mana mereka mendapat rawatan. Perkhidmatan ini mungkin penting bagi pesakit dengan kecacatan utama, terutama mereka yang tinggal di kawasan tanpa pengangkutan awam.
Penjagaan yang dikendalikan, bagaimanapun, juga menimbulkan sejumlah masalah yang sukar. Sebagai contoh, organisasi penjagaan terurus boleh merancang dan mengarahkan program pemasaran mereka untuk menarik populasi yang umumnya sihat. Mereka secara terang-terangan dan secara diam-diam tidak menggalakkan pendaftaran individu yang cenderung menjadi pengguna perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mahal. Oleh kerana pesakit kurang upaya dan penyakit kronik mungkin sering menjadi pengguna pakar dan perkhidmatan perubatan kos tinggi yang lain, organisasi penjagaan terurus mungkin menganggap mereka sebagai pesakit yang tidak diingini. Di samping itu, organisasi penjagaan terurus biasanya menggunakan doktor penjagaan primer sebagai "penjaga pintu" untuk mengawal akses ke perawatan. Doktor-doktor ini mungkin tidak mempunyai pengalaman atau kepakaran yang diperlukan untuk menangani keperluan unik orang-orang dengan kecacatan fizikal dan mental yang pelbagai.
Dengan penekanan mereka pada perawatan primer dan pengekangan kos, organisasi perawatan yang dikendalikan mungkin tidak memberi orang kurang upaya, penyakit kronik, atau trauma psikologi akses yang mencukupi kepada pakar yang diperlukan yang memenuhi syarat untuk mendiagnosis dan merawat keadaan mereka. Sebagai contoh, organisasi penjagaan terurus boleh menghentikan rujukan kepada psikiatri, yang cenderung memberikan rawatan yang lebih komprehensif daripada profesional kesihatan mental yang lain. Di samping itu, kerumitan prosedur rujukan organisasi perawatan terurus dan proses aduan dan rungutan, dan bahan-bahan yang menerangkan aspek-aspek perawatan terurus ini, dapat menimbulkan halangan besar bagi individu yang mengalami masalah kognitif atau pembelajaran. Kerana organisasi penjagaan terurus terutama menangani keperluan orang yang sihat,mereka mungkin menggunakan definisi "keperluan perubatan" yang sesuai dengan sebilangan individu. Sebagai contoh, mereka mungkin menerapkan kriteria yang memerlukan "perbaikan besar" atau "pemulihan fungsi" sebagai syarat untuk kebenaran rawatan, ubat-ubatan, atau peralatan perubatan. Ini boleh mendiskriminasi individu dengan jenis kecacatan fizikal atau mental tertentu yang tidak dapat memenuhi piawaian ini.
Organisasi penjagaan terurus juga mungkin mempunyai perspektif perniagaan jangka pendek yang sempit yang akhirnya menghasilkan keputusan yang membahayakan pesakit. Oleh kerana banyak organisasi ini beroperasi berdasarkan keuntungan dan mesti menghasilkan pulangan ekuiti yang sewajarnya kepada pemilik atau pemegang sahamnya, pentadbir mungkin berada di bawah tekanan besar untuk menahan kos jangka pendek. Untuk melakukannya, mereka mungkin menolak akses pesakit ke perkhidmatan tambahan yang berterusan, seperti terapi pertuturan, fizikal, dan pekerjaan, atau mereka mungkin menahan peralatan perubatan yang mahal dari individu yang memerlukannya. Pesakit-pesakit ini mungkin menderita dalam jangka masa panjang kerana keputusan yang rabun.
